2月17日 JDBA公認指導者資格【準指導員(区分Ⅰ)】集合学習① 受講申込フォーム 受講者情報 氏名 ふりがな 性別 男 女 年齢 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 歳 <H30/4/1で満18歳以上> メール (再度入力)コピペはしないでください 電話番号 連絡の取りやすい番号 *ハイフン無し数字のみ 郵便番号 *ハイフン無し7桁 住 所 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 所属チーム 無い場合は「無」 審判員資格 A級 B級 C級 無し 集合学習②受講有無 受講済 未受講 受講済みの方:受講年度・受講場所 受講年: ----年 2014年 2015年 2016年 2017年 2018年 受講場所: 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 スポーツ保険等の傷害保険 加入済 未加入 昼食(お弁当)注文 お弁当:税込500円 選んでください 注文する 注文しない 受講(振込)金額確認 受講金額計 円 その他 交通手段 公共機関・徒歩 車 バイク・自転車 連絡事項 画像認証 (右画像の数字を入力) 個人情報の取扱いについて 受信した個人情報は、ドッジボール協会内(申込者の所属協会、関東ブロック連絡会、日本ドッジボール協会)でのみ使用し、第三者への情報提供は一切いたしません。 受信した個人情報は、事業終了後各団体の責任の元、データの削除等適切に廃棄処理いたします。
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