JDBA公認指導者資格【準指導員(区分Ⅰ)】専門科目・集合学習② 受講申込フォーム 受講者情報 氏名 ふりがな 性別 男 女 年齢確認 はい <H30/4/1で満18歳以上> 年齢 歳 メール (再度入力)コピペはしないでください 電話番号 連絡の取りやすい番号 郵便番号 例)252-1108 住 所 所属チーム 無い場合は「無」 審判員資格 A級 B級 C級 無し 集合学習①受講有無 受講済 未受講 受講済みの方:受講年度・受講場所 ----年 2013年 2014年 2015年 2016年 2017年 都道府県名 スポーツ保険等の傷害保険 加入済 未加入 受講必須 副読本2冊の購入<当日お渡しします> *お持ちの方は購入不要。但し、当日忘れ場合は受講できません。 ①FEEL THINK ACTION(税込1029円) 購入する 購入しない 円 ②試合に勝てる!小学生ドッジボール上達のコツ(税込1674円) 購入する 購入しない 円 昼食(お弁当)注文 *必須ではありません お弁当:税込500円 注文する 注文しない 円 振込金額 振込金額(参加費込) 円NaN表示はエラーです。副読本とお弁当の選択をしてください。 その他 交通手段 公共機関・徒歩 車 バイク・自転車 連絡事項 画像認証 (右画像の数字を入力) 個人情報の取扱いについて 受信した個人情報は、ドッジボール協会内(申込者の所属協会、関東ブロック連絡会、日本ドッジボール協会)でのみ使用し、第三者への情報提供は一切いたしません。 受信した個人情報は、事業終了後各団体の責任の元、適切に廃棄処理いたします。
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