B級指導員養成講座② 受講申込フォーム 受講者情報 氏名 ふりがな ※”ふりがな”入力欄です 生年月日 西暦 - 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 年 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 年齢 満 歳 メール (再度入力)コピペはしないでください 電話番号 連絡の取りやすい番号 *ハイフン無し数字のみ 郵便番号 *ハイフン無し7桁 住 所 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 所属チーム 無い場合は「無し」を入力 C級指導員登録番号 2024年度審判員登録 A級 B級 C級 無し(2024年度受講済) 無し(受講日までの受講予定) ※登録無で受講済みの場合、受講日・場所(県)を入力してください。 受講必須 副読本購入<当日お渡しします> *お持ちの方は購入不要。但し、当日忘れた場合は受講できません。 小学生のドッジボール最強トレーニング 購入する 購入しない 円 受講料 当日支払額 円 *NaN表示はエラーです。副読本を選択をしてください。 その他 連絡事項 画像認証 (右画像の数字を入力) 個人情報の取扱いについて 受信した個人情報は、ドッジボール協会内(申込者の所属協会、関東ブロック連絡会、日本ドッジボール協会)でのみ使用し、第三者への情報提供は一切いたしません。 受信した個人情報は、事業終了後各団体の責任の元、適切に廃棄処理いたします。
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